Bulletin d'adhésion

COTISATION 2015

 

M.                Mme                 Mlle       

Nom ................................................................................................  Prénom ..........................................................................................

Adresse .....................................................................................................................................................................................................

Code Postal ................................................... Ville .................................................................................................................................

Téléphone ......................................................................... E Mail ..........................................................................................................

Cotisation 2015 : 15 €uros (membre actif) ou d'un montant supérieur libre (membre bienfaiteur), par chèque, à l’ordre du CIQ Granettes, Pey Blanc, St Mitre, Souque - à envoyer à

 

                             CIQ Granettes  210  chemin de Granet  13090 AIX en Provence